Jak léčit poruchu metabolismu?

Je důležité si uvědomit, že léčba hypolipidemiky (statiny, fibráty, ezetimib, inhibitory PCSK-9 ) je celoživotní. Zatím nejsme schopni tato onemocnění vyléčit, protože jsou téměř 100 % dána geneticky a geny zatím ovlivnit neumíme. Proto musí pacient brát léky celý život. Úkolem lékaře v lipidové ambulanci je určit u každého pacienta jeho individuální riziko. Zjednodušeně řečeno, jak vysoké má riziko vzniku akutní příhody. Tam, kde je již přítomna ateroskleróza je naším úkolem pokusit se zabránit progresi aterosklerózy či nové cévní příhodě.

Léčba dědičných metabolických poruch je vždy komplexní a multidisciplinární. Léčba je vždy zaměřena na zlepšení kvality života, t.j. zmírnění důsledků metabolické dysfunkce, prevence a léčba komplikací a zajištění přiměřeného somatického a psychosociálního vývoje. Léčba symptomatická a podpůrná neřeší metabolickou podstatu onemocnění, ale může zmírnit klinické symptomy a zlepšit kvalitu života, např. medikamentosní léčba, chirurgická léčba, edukace, režimová opatření, psychologická péče. Omezení příjmu nebo vzniku toxických substrátů a patologických metabolitů snižuje koncentraci substrátu v tkáně a tělesných tekutinách, a tím jeho přísun do postižené metabolické cesty, např. prevence katabolismu u aminoacidopatií a organických acidurií, bezlaktózová dieta u galaktosémie nebo sanace střevní flory metronidazolem u metylmalonové acidémie. Eliminace toxických substrátů a produktů umožňuje rychlejší odstranění toxických metabolitů z těla, např. výměnná transfuze, hemofiltrace, využití alternativních metabolických cest, např. podávání benzoátu a fenylacetátu při hyperammonémii nebo penicillaminu u Wilsonovy choroby. Metabolické inhibitory snížením aktivity enzymu snižují tvorbu produktu, např. podávání allopurinolu při hyperurikémii, podávání NTBC u tyrosinémie I. Podávání deficitních produktů nahrazuje chybějící metabolity, např. podávání tyrosinu u fenylketonurie nebo argininu u poruch cyklu močoviny. Farmakologické dávky kofaktorů mohou zvyšovat stabilitu a aktivitu enzymů, např. podávání pyridoxinu u deficitu cystathionin b-syntázy nebo thiaminu u leucinózy. Enzymová substituční léčba nahrazuje deficitní enzym, např. enzymoterapie u Gaucherovy choroby, Fabryho choroby, Pompeho choroby aj. Transplantace orgánů a tkání poskytuje funkční buňky bez deficitu aktivity enzymu nebo transportního proteinu, např. transplantace kostní dřeně u adrenoleukodystrofie, transplantace ledviny u cystinózy, transplantace jater a ledviny u primární hyperoxalurie.

K léčbě je proto jednoznačně nutné přistupovat komplexně. Zásadní je zvýšení pohybové aktivity, které podle R. Češky v tomto případě hraje ještě větší roli, než samotné snižování cholesterolu. Ke zvýšení HDL-cholesterolu a snížení triglyceridů je nutné nasadit spíše redukční dietu, nikoliv stravovací režim zaměřený výhradně na nízký obsah tuků. Z farmakologických opatření se nabízí poměrně pestrá paleta účinných léků, které obvykle nestačí podávat v monoterapii. Jsem zastáncem kombinační léčby, v této indikaci jsou u nás rutinně předepisovány fibráty a statiny, v zahraničí niacin, ve vývoji jsou ještě další léky, například blokátory endokanabinoidních receptorů. Pokud je porucha metabolismu tuků spojená s cukrovkou, tak pozitivní změny hladin krevních tuků vedou obvykle i ke zlepšení kompenzace tohoto onemocnění.